martes, 12 de junio de 2012

Psicoterapia Reeducativa


¿QUE ES PSICOTERAPIA?
Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a través de técnicas derivadas de principios psicológicos claramente establecidos. Estas generalmente utilizan la interacción verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos tratornos mentales, trastornos de la personalidad y cualquiera otra condición que sea considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicación de tales técnicas.

La definición enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone que el sujeto presenta un trastorno o condición maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto nosológico psiquiátrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación de la conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la curación de trastornos mentales. Este solo aspecto de la definición de psicoterapia acota enormemente su campo de acción.

Por otra parte, cada técnica psicoterapeútica está estrechamente ligada a una teoría psicológica particular. Ello otorga a cada forma un sello característico, y al mismo tiempo determina objetivos específicos. De allí que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:

a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica).

Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educación y de elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.

Campo de acción

Quizás uno de los logros más notables en la última década ha sido el desarrollo de nuevas estrategias psicoterapéuticas para los diversos trastornos mentales y la demostración de su eficacia a través de ensayos clínicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que ilustran lo anterior.

Los trastornos afectivos, en particular la depresión, son probablemente los más extensamente estudiados. Está bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podría tener un efecto específico en relación a algunos de sus síntomas. En relación con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno de pánico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de exposición (exposición sistemática a los componentes neurovegetativos del ataque de pánico), terapia cognitiva (evaluación de las creencias falsas en relación a los ataques de pánico), junto a elementos educativos (enseñar al paciente los mecanismos fisiológicos de este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta técnica combinada han demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin síntomas después de 2 años. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las técnicas de desensibilización sistemática (exposición planificada a las situaciones que provocan la angustia).

En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra que existen dos áreas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en habilidades sociales reducen el riesgo de recaída y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado técnicas de intervención familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recaída y consecuente rehospitalización de los pacientes.

En relación al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquiátricos o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendrían claros beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinámica, existiendo en la actualidad una considerable investigación de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevención de recaídas.

Otro interesante campo de aplicación de la psicoterapia ha sido el de los trastornos psicosomáticos, tales como cefalea crónica, hipertensión arterial y dolor crónico, en los cuales existe considerable evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones más recientes han demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cáncer. De particular interés es un estudio realizado en 86 pacientes con cáncer de mama metastásico, las cuales fueron divididas en dos grupos: uno que siguió los controles de rutina y otro que recibió psicotrapia de grupo semanal, focalizada en los temores y dificultades que producía la enfermedad para sí mismas y para la relación con su familia. Entre los hallazgos iniciales se encontró que el grupo que recibió psicoterapia presentó menos alteraciones del ánimo, menos respuestas fóbicas y menos dolor. Pero lo más sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia resultó ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparación al grupo control. Estos hallazgos han servido de base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto de trastornos psiquiátricos adaptativos como de trastornos somáticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparación psicoterapéutica antes de la cirugía. Por último, existen estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta médica, encontrándose una disminución en el uso de medicamentos de hasta un 47%.

El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad, trastornos de la alimentación, etcétera), demuestran que la psicoterapia es una herramienta terapeútica válida.


PROBLEMAS METODOLÓGICOS EN INVESTIGACION DE PSICOTERPIA
Durante muchos años ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluación de la psicoterapia. Para algunos autores, ésta es un proceso por definición ambiguo, que incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso terapéutico que hacen que ella sea difícilmente aplicable con técnicas sistemáticas, lo que haría imposible cualquier evaluación de eficacia. En segundo lugar, la investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de la necesaria intimidad del tratamiento, lo cual podría alterar la evolución del proceso terapeútico. En tercer lugar, varios autores han mostrado que el éxito de la psicoterapia incluye múltiples variables del paciente que van más allá del diagnóstico clínico, como por ejemplo la motivación al tratamiento, la disposición a lo psicológico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a través de la enfermedad, etcétera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de múltiples criterios operacionales, así como muestras grandes de pacientes. Por último, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapeútico es la persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la comparación de resultados.

¿Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo científico a la investigación en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relación a las dificultades metodológicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.

a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnóstico estandarizado de la patología psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así como de aspectos de interacción familiar y social.

b) Respecto del método terapéutico, algunos autores como Strupp y Luborsky han desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y técnicas, mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicación.

c) Existen diversas técnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos más difíciles de estandarizar. Por ejemplo, se han incluido el entrenamiento y supervisión sistemática de los terapeutas que participan de los estudios, evaluaciones escritas y revisión de sesiones videograbadas para medir el grado de competencia previo al inicio de la terapia, así como escalas para medir la habilidad en los distintos aspectos específicos de la terapia.

d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante todo el estudio. Este problema se ha resuelto a través de técnicas de monitorización sistemática que permiten medir no sólo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino además su competencia.

e) Por último, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto de una psicoterapia en relación a síntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de vida.

Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los resultados de cualquier estudio, se cuenta hoy en día con metodología suficiente para responder algunas de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.


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